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THESAURUS
CANCERS THYROIDIENS DIFFERENCIES
09/2005
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- -Carcinome papillaire (variantes nombreuses : microcarcinome < 1 cm, vésiculaire pure, sclérosante diffuse, solide ou trabéculaire, à cellules hautes, à cellules cylindriques) - Carcinome vésiculaire ou folliculaire (à invasion minime ou invasif) - Carcinome à cellules oxyphiles (vésiculaire ou papillaire) - Carcinome peu différencié ou insulaire (pur ou associé au vésiculaire +/- papillaire)
Le K papillaire a une dissémination lymphatique préférentielle (N), le K vésiculaire une dissémination plutôt hématogène (M poumon, os) |
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Classification TNM (pTNM) |
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T tumeur primitive
TX non évalué T1 tumeur < 2 cm ne dépassant pas la capsule thyroïdienne T2 tumeur de 2 à 4 cm ne dépassant pas la capsule thyroïdienne T3 tumeur > 4 cm ou extension à la capsule thyroïdienne et/ou microscopique au tissu cellulaire périthyroïdien ou au muscle sterno-cléido-mastoïdien T4a tumeur dépassant la capsule vers le tissu mou sous-cutané, le larynx, la trachée, l’œsophage ou le nerf récurrent T4b tumeur dépassant la capsule et atteignant l’aponévrose pré-vertébrale ou encapsulant la carotide ou les vx du médiastin sup
N adénopathies régionales
NX non évalué N0 absent N1a adénopathies métastatiques régionales, cervicales homolatérales N1b adénopathies métastatiques cervicales, bilatérales, médianes, ou controlatérales, ou métastases ganglionnaires médiastinales
M métastases
MX non évalué M0 absence M1 présence
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Facteurs de mauvais pronostic (en dehors du TNM) |
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- âge élevé au moment du Dg - variante histologique oxyphile (faible capacité à fixer l’iode), cellules hautes ou cylindriques, contingent insulaire - présence d’embols vasculaires, nécrose intra-tumorale |
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Stade < 45 ans > 45 ans
I tout T, tout N, M0 T1 N0 M0 II tout T, tout N, M1 T2 N0 M0 III - T1 ou T2, N1a M0 T3, N0 ou N1a M0 IVA - T1, T2,T3 N1b M0 T4a N0 ou N1 M0 IVB - T4b N0 ou N1 M0 IVC - tout T, tout N, M1 |
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SCHEMA général de PRISE EN CHARGE |
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Schéma des aires ganglionnaires
On recommande dans la mesure du possible :
F Si Dg de malignité connu (cytologie, extempo): Thyroïdectomie totale + Curage central bilatéral +/- cervical homolatéral complet +/- controlatéral inférieur ?
F En cas de découverte a posteriori d’un microcarcinome sur pièce de thyroïdectomie partielle : discussion au cas par cas du bénéfice / risque pour le patient d’une totalisation chirurgicale
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Le dosage de TG (Thyroglobuline) doit toujours s’accompagner de la recherche d’Ac anti TG, ou d’un test de recouvrement ou test de surcharge afin de vérifier l’absence d’interférence.
Au cours du suivi du traitement freinateur on recommande de doser T3L et TSH (T4L peu utile)
Valeurs considérées comme pathologiques dans le suivi: Sous ttt freinateur optimal : TG > 1 ng/ml Sous stimulation par rhTSH : TG > 2 ng/ml ou TG > 2xTG basale sous ttt Sous stimulation endogène (sevrage) : TG > 5 ng/ml
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1ère IRA post-opératoire « totalisation » ou « ablation » après réalisation d’une scintigraphie I 131 (2 mCi)pour évaluer l’importance du reliquat 4 semaines après la thyroïdectomie séjour en chambre protégée 3 j (Val d’Aurelle) doser TSH, TG , Ac AntiTG, Calcémie avant l’entrée prise orale 100 mCi ( ou moins si reliquat > 10%, en général 50 à 80 mCi ) scintigraphie corps total à J3 à la sortie
stimulation endogène de la TSH en général (sevrage) sous Thyrogen dans des cas particuliers (RCP)
2ème et suivantes : en règle sous sevrage hormonal de 4 semaines sous Thyrogen dans des cas particuliers (RCP) 100 mCi en général, 15O mCi ds certains cas (RCP) si M1
Recommandations à la sortie (radioprotection entourage pdt 8 j) : cf brochure information patient (annexe)
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But : à visée substitutive et freinatrice (TSH < 0,1) à adapter en fonction du pronostic, de l’état général, du délai par rapport au cancer (après 10 ans de suivi sans récidive : TSH < 0,5 par exple)
En première intention LT4 (Levothyrox, L-Thyroxine) en moyenne 150 μg/j Adapter au poids et à l’état cardiaque +++ Atteindre progressivement la poso max Contrôle TSH 2 à 3 mois après modification posologique
Si freination bien conduite insuffisante : T4+T3 (Euthyral) Tiratricol (Teatrois) : 2 à 3 cp/j répartis (en plus de la LT4)
Prévoir un suivi cardiologique régulier notamment chez sujets à risque cardio-vasculaire
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FPOST-OPERATOIRE (3 à 4 semaines) : 2 mCi (74 MBq) : évaluation du reliquat cervical attention ! le risque de sidération augmente avec l’activité administrée si < 10% : IRA 100 mCi (3700 MBq) si > 10% : IRA 50 à 80 mCi (ou 100 - % fixation reliquat)
FSUIVI : 5 mCi (185 MBq) stimulation endogène (sevrage hormonal 4 semaines) ou exogène (rhTSH : Thyrogen) tjs couplé au dosage Tg et Ac antiTg règles radioprotection entourage 4 jours
Si la présomption de faire une irathérapie après la scinti est forte : faire scinti en sevrage (en réservant une chambre d’irathérapie, qu’on annulera si la scinti et la TG sont normales) Si elle est faible : faire la scinti sous Thyrogen
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THYROGEN (TSH recombinante ou rh TSH) cf Annexe |
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Schéma d’utilisation
J1 1ère injection IM J2 2ème injection IM J3 dosage TSH +/- prise iode 131 (5 mCi) en vue scinti J4 - J5 dosage TG +/- scintigraphie corps total I131
(NB : après reconstitution avec de l’eau pour préparation injectable, 1 ml de solution (0,9 mg de thyrotropine alfa) est administré par voie IM. Chez les patients sous anticoagulants le Thyrogen peut être injecté par voie sous-cutanée. Ne pas injecter par voie IV.
AMM (révision 2005)
- préparation à la scintigraphie I131 couplée au dosage de TG - suivi TG seule - préparation à l’ablation des reliquats (CI si métastases du SNC)
Résultats
NB : la valeur de TG sous stimulation par rhTSH doit être multipliée par un facteur 2 (environ) par rapport à une stimulation endogène par sevrage hormonal On considérera comme pathologique une valeur de TG s’élévant d’un facteur au moins 2 sous rhTSH par rapport à la TG sous traitement
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A titre indicatif :
Suivi clinique : - ex clinique cou - poids , fréquence cardiaque, tolérance ttt… - biannuel pdt 5 ans puis annuel
Ex complémentaires : - dosages biologiques : TSH 2/an, Tg 1 / an sous ttt - scinti corps total I 131: cf schéma - écho cervicale : notamment formes N1 - TDM cou-thorax, scintigraphie osseuse, IRM, TEP au FDG au cas par cas (cf)
La fréquence des examens est adaptée au pronostic +++
On peut définir des groupes à risque :
? T1-T2 N0MO TG + scintigraphie à 6-12 mois sous Thyrogen
T1-T2 N1, T3 N0 N1 TG + scintigraphie à 6 mois en sevrage + 2ème IRA si scinti ou Tg + (Indications larges d’une 2ème IRA ds ce groupe)
? T4, ou tout T tout N M1 2ème IRA à 6 mois en sevrage sans scinti préalable
+ cas du microcarcinome <5 mm T1N0M0 La surveillance peut être allégée : 1er contrôle TG+ scinti sous thyrogen à 12 mois puis 3 ans et 5 ans
NB : on tiendra compta de la valeur de la TG post-op et de la concordance TG/scinti pour définir le suivi +++
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Place importante dans le suivi notamment des patients N+ Fréquence fonction du pronostic 1ère à 3 mois de la thyroïdectomie par exemple
En cas de TG élevée avec adénopathie(s) à l’échographie : intérêt de la ponction ganglionnaire avec dosage in situ de la TG : Prévenir labo radioimmuno (tubes ) et faire en même tps dosage sérique TG Si rapport élévé : gg N+ : chirurgie ciblée |
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- bilan initial des formes agressives - bilan initial et suivi en cas de K vésiculaire peu ou indifférencié - en cas de fixation pulmonaire Iode 131 (non injecté) : en référence - en cas de TG élevée et scinti I 131 normale - en cas de discordance valeur de TG / résultats scinti
NB : FSi prévision d’irathérapie éviter TDM injecté ++ FSi nécessité de voir le médiastin (gg) le TDM peut être injecté avec des produits iodés à élimination rapide à condition que la TSH soit bien freinée
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TEP au FDG (PET scan) |
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Indications : TG élevée et scintigraphie corps total I131 blanche
Modalités : si possible sous Thyrogen (meilleure sensibilité) J1 et J2 : Thyrogen J3 : TSH et TEP J5 : TG
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Faire échographie cervicale, scanner cervico-thoracique (peut être injecté si pas d’irathérapie prévue), scintigraphie osseuse Si bilan négatif :TEP au FDG (si possible sous thyrogen) |
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A discuter en RCP +++ De façon générale privilégier la chirurgie pour les localisations macroscopiques notamment uniques et l’irathérapie si forme microscopique (imagerie morphologique négative)
Pulmonaires : (K vésiculaire++) En général iodofixantes : irathérapie En cas de localisation unique macroscopique : chirurgie
Osseuses : Irathérapie puis chirurgie puis radiothérapie externe
Ganglionnaires : chirurgie, irathérapie, RT
Généralisées : irathérapie , chimio si I- (essai clinique si possible)
NB : freination optimale de la TSH (=0)
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A discuter au cas par cas (RCP) Cervicale adjuvante : En cas de T4 (exérèse macroscopique incomplète) N1 en rupture capsulaire Immédiatement après chirurgie
Des métastases : Osseuses, ganglionnaires : en complément de l’irathérapie / chirurgie
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A discuter au cas par cas en RCP (voir avec Pr S Culine pour le CRLC) K vésiculaires indifférenciés (non iodofixants) K métastatiques en évolution malgré irathérapies itératives |
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Acide rétinoïque : résultats décevants
STIC (cf L Baldet) Schlumberger: „ ablation sous thyrogen, 100 mCi versus 30 mCi »
Autres en cours ou à venir ? |
